Wenn der Verdacht auf eine misshandlungsbedingte Verletzung besteht, kann die klinische Diagnostik Klarheit bringen. Prof. Dr. Kathrin Yen, ärztliche Direktorin des Instituts für Rechts-und Verkehrsmedizin am Universitätsklinikum Heidelberg und Gründerin der ersten Gewaltambulanz in Baden-Württemberg liefert uns Informationen, wann die Ein­beziehung einer rechtsmedizinischen Expertise sinnvoll ist.

Volle Wartezimmer und ein hohes Arbeitspensum bestimmen den Praxisalltag von Kinder- und Jugendärzt*innen. Das hat Einfluss auf das Zeitkontingent, das für die einzelnen Patient*innen zur Verfügung steht.
Wo sehen Sie vor diesem Hintergrund besondere Risiken, Hinweise auf Misshandlungen bei Kindern zu übersehen?

Kathrin Yen: Das größte Risiko ergibt sich wahrscheinlich daraus, dass gar nicht an die Möglichkeit gedacht wird, Gewalt als ursächlich für die Befunde oder den Zustand eines Kindes zu sehen, und dass man auch niemandem etwas derartiges unterstellen möchte. Allerdings ist das „daran-Denken“ eine wichtige Grundlage für das Erkennen gewaltbetroffener Kinder, ebenso wie ein sorgfältiges Hinschauen und Hören auf das eigene „Bauchgefühl“. Zudem braucht es Fachwissen, welche Befunde überhaupt als kritisch zu werten sind. Zeit spielt in diesem Kontext natürlich ebenfalls eine Rolle. Um Kinderärztinnen und Kinderärzte in dieser schwierigen Fragestellung zu unterstützen, haben wir in Stuttgart und Heidelberg Gewaltambulanzen eingerichtet, über die rechtsmedizinisches Fachwissen unkompliziert und niederschwellig einbezogen werden kann.

Was können die Gewaltambulanzen leisten?

Gewaltambulanzen oder entsprechende Einrichtungen rechtsmedizinischer Institute bieten die Möglichkeit zu einer hochspezialisierten forensischen Diagnostik und einer gerichtsfesten Sicherung von Beweisen. Nach Aufklärung der Patient*innen und Abklärung der Einwilligung erfolgt eine detaillierte körperliche Untersuchung sowie die Dokumentation aller festgestellten Verletzungen und je nach Fragestellung auch die Sicherung von Spuren am Körper. Zudem können weitere Maßnahmen wie eine forensisch-radiologische Untersuchung oder toxikologische Analysen initiiert werden. Dies wird mittlerweile an einigen Orten in Deutschland auch verfahrensunabhängig, also ohne polizeiliche Anzeige angeboten und ist für Betroffene wie auch die vermittelnden Ärzt*innen oder Kliniken kostenlos.
Die rechtsmedizinische Untersuchung hilft, soweit möglich, Klarheit zu schaffen, ob ein Kind misshandelt oder missbraucht wurde und wenn ja, in welcher Form und Schwere.

Der Einbezug der Rechtsmedizin in Verdachtsfällen sollte zeitnah erfolgen

Das ist ein wichtiger Punkt, da Spuren und Befunde rasch verloren gehen, DNA-Spuren beispielsweise, wenn das Kind gewaschen oder die Kleidung gewechselt wird. Auch heilen Verletzungen mitunter schnell ab und sind dann nicht mehr nachweisbar.
Aus diesem Grund bietet die Heidelberger Gewaltambulanz eine über 24 Stunden verfügbare Dienstbereitschaft an. Mit den beiden Gewaltambulanzen steht zudem für die ganze Region Nordbaden und Stuttgart ein mobiler rechtsmedizinischer Dienst zur Verfügung. Bei Bedarf kommen wir kurzfristig konsiliarisch in die Kliniken oder Arztpraxen und untersuchen auf Wunsch gemeinsam mit den kinder- und jugendfachärztlichen Kolleg*innen. Diese können dann unter Einbezug der rechtsmedizinischen Befunde und Diagnosen entscheiden, wie es weitergeht. Auch beraten wir, ob aus forensischer Sicht der Einbezug des Jugendamts oder gar eine Strafanzeige sinnvoll wäre. Manchmal erfordert der Schutz des Kindes solche Maßnahmen.

Welche Indikatoren können ein Signal für Kinder- und Jugendärzt*innen sein, dass die Ursache einer festgestellten Verletzung in einer Misshandlung liegen könnte?

Anzeichen gibt es einige, zu den häufigen gehören aber Verletzungen, die nicht zum angegebenen Entstehungsmechanismus passen. Nach einfachen kindlichen Stürzen finden sich zum Beispiel oft Verletzungen an charakteristischen Stellen wie den Knievorderseiten, den Händen oder am Kinn. Auffälliger sind hingegen Befunde am Hals, dem Rücken, dem hohen Scheitel, den Innenseiten der Oberarme und Oberschenkel oder im Genitalbereich.

Auch sogenannte geformte Verletzungen wie striemenartige, schleifenförmige oder doppeltkonturierte Befunde sind grundsätzlich auffällig, da sie häufig durch Schläge mit einem entsprechenden Gegenstand entstehen.

Neben den Befunden selbst spielt die Mobilität der Kinder bei der Beurteilung eine große Rolle – je weniger mobil ein Kind ist, umso weniger können Verletzungen durch Unfälle entstehen. Ein „Klassiker“ ist zum Beispiel der gebrochene Unterarm nach angeblichem Einklemmen und Verdrehen des Ärmchens in den Gitterstäben des Kinderbetts. Da schon bei kleinen Säuglingen eine Schmerzwahrnehmung ausgebildet ist, kommt es auch in diesem Alter nicht zu einem solchen Verhalten.

Mehrfache und unterschiedlich alte Hämatome, Knochenbrüche und dergleichen können natürlich auch auf Misshandlungen hinweisen, ebenso Verbrennungen und Verbrühungen, deren Lokalisation und Gestaltung nicht mit dem beschriebenen Ereignis zusammenpasst.

Das kindliche Schütteltrauma, das schwere und teils lebenslange Folgen nach sich ziehen kann, kann in der Regel klinisch gut diagnostiziert werden, wobei auch in diesen Fällen unbedingt an den raschen Einbezug der Rechtsmedizin gedacht werden sollte, um beispielsweise auch Festhalteverletzungen zu dokumentieren, bevor diese nicht mehr sichtbar sind.

Zuletzt gibt es im leider großen Feld der Kindesmisshandlungen auch seltene, aber schwere Misshandlungsformen wie das Münchhausen-by-proxy-Syndrom, das oft nur mittels Beobachtungen über einen längeren Zeitraum diagnostizierbar ist.

Intrakranielle Verletzungen als Folge von Schädelprellungen, -frakturen oder auch Schütteltraumata werden häufig übersehen, da betroffene Kinder unter drei Jahren oft nur milde Symptome zeigen, die unverdächtig erscheinen. Bei Säuglingen gehören auch Rippenfrakturen zu den spurenarmen Verletzungen. Anhand welcher Auffälligkeiten können betroffene Kinder erkannt und Fehldiagnosen vermieden werden?

Bei kleinen Säuglingen sollte jedem auffälligen Befund und unklaren Verletzung sorgfältig nachgegangen werden, da Kinder in dieser Altersgruppe besonders vulnerabel sind. Schon einfache blaue Flecken, zum Beispiel im Gesicht, sind ein Alarmzeichen.
Auch eine Kombination von Auffälligkeiten, wie zum Beispiel dem Vorliegen einer subduralen Einblutung und Rippenfrakturen oder einer Fraktur mit gleichzeitigen Hämatomen im Gesicht eines Säuglings, kann hochverdächtig sein.

Es empfiehlt sich, sich Grundkenntnisse über typische Befunde nach Kindesmisshandlung anzueignen oder alternativ, auch schon bei geringem Verdacht, rechtsmedizinische Expertise einzuholen. Die Einschätzung der Ärztin oder des Arztes sollte sich vor allem auf die objektiven Befunde stützen und das Verhalten der Eltern oder Sorgeberechtigten nicht überbewerten. Viele der Personen, die ihre Kinder misshandeln, sind im Kontakt mit Ärzt*innen oder Jugendämtern freundlich, nett und kooperativ. Viel aussagekräftiger sind daher die beim Kind erhobenen Befunde.
Bei älteren Kindern und Jugendlichen sollte man sich die Zeit nehmen zuzuhören, ihre Aussagen ernst nehmen und konkret nachfragen, falls man vermutet, dass Verletzungen durch Gewalt entstanden sind.

Wann kann eine Untersuchung der Zähne dazu beitragen, Anhaltspunkte auf eine körperliche Misshandlung zu objektivieren?

Verletzungen an den Zähnen können nach Misshandlungen von Kindern und Jugendlichen auftreten, allerdings sind sie häufiger die Folge von Sturzereignissen. Das Vorhandensein weiterer typischer sturzbedingter Verletzungen wie Schürfungen an den Armen oder Beinen kann bei der Unterscheidung helfen.
Schläge gegen die Mundregion können Verletzungen und Vernarbungen des Lippenbändchens zur Folge haben. Daher kann eine Untersuchung der Mundhöhle einen Hinweis bringen. Sinnvoll kann auch sein, auf Verletzungen beispielsweise an den Wangen oder der Zunge zu achten, die durch gewaltsames Füttern entstehen können.
Die Zähne spielen vor allem bei der Beurteilung einer Vernachlässigung eine Rolle. Häufig sieht man in diesen Fällen einen schlechten Zahnstatus mit unbehandelter Karies etc.. Die Zähne sollten deshalb bei jeder Untersuchung bei Verdacht auf Kindesmisshandlung, zu der auch die Vernachlässigung gehört, mituntersucht werden. Auch kann eine Vorstellung bei einem Kinderzahnarzt sinnvoll sein.

Wie ist bei Patient*innen im Kleinkind- und Grundschulalter das Auftreten von Viruserkrankungen zu bewerten, zu deren Übertragungsweg auch sexuelle Kontakte zählen? Zum Beispiel durch Herpes simplex Viren hervorgerufene Infektionen, die bei Kindern vorkommen können?

Die Abgrenzung von bereits bei der Geburt oder später über Kontaktpersonen erworbenen Infekten im Genitalbereich von solchen, die im Rahmen sexueller Übergriffe entstanden sind, kann sehr schwierig sein und aufwändige Laboranalysen erfordern. Wichtig ist, dass bei solchen Befunden an die Möglichkeit einer sexuellen Übertragung gedacht wird und auch hier sollte wieder die Expertise der Rechtsmedizin oder Kindergynäkologie eingeholt werden.
Nur wenige sexuell übertragbare Krankheiten sind jedoch beweisend für einen stattgehabten Missbrauch. Oft ist dafür zusätzlich eine Untersuchung der tatverdächtigen Person erforderlich.

Auch in Fällen sexuellen Kindesmissbrauchs kann ein empathisches, offenes Nachfragen beim Kind und die Signalisierung von Gesprächsbereitschaft weiterhelfen.
Gegebenenfalls ist eine erweiterte Untersuchung beispielsweise des Genitales erforderlich. Die gängige Leitlinienempfehlungen sieht eine Untersuchung mittels Videokolposkop vor, um Details besser darstellen zu können. Eine solche spezielle Untersuchung können wir über unsere Gewaltambulanzen in Heidelberg und Stuttgart ebenfalls anbieten.

Eine Klinikeinweisung zur Befunderhebung oder -erhärtung setzt eine Bereitschaft der Eltern zur Mitwirkung voraus.
Ab wann sind Eltern zur Kooperation verpflichtet?

Eltern sind nicht zur Kooperation verpflichtet, es gibt in Deutschland auch keine ärztlichen Anzeigepflichten bei Verdacht auf Kindesmisshandlung oder -missbrauch, im Gegensatz zum Beispiel zu Österreich. Allerdings hat man durchaus Möglichkeiten, auch wenn die Eltern nicht kooperativ sind. Zum einen kann – gegebenenfalls auch unter einem Vorwand – eine Einweisung in eine Klinik sinnvoll sein, um eine fachliche Abklärung mit ausreichend Zeit und Expertise durchzuführen. Hierfür bieten sich Kliniken mit integrierten Kinderschutzteams an, welche niederschwellig einbezogen werden können und über die notwendigen Kompetenzen, wie beispielsweise der Rechtsmedizin, verfügen.
Wird die Verbringung des Kindes in eine Klinik verweigert, so kann das Jugendamt einbezogen werden, das im Notfall kurzfristig das Sorgerecht entziehen kann, um weitere Abklärungen zu ermöglichen. In diesem Kontext soll auf die diesbezüglichen Regelungen des Bundeskinderschutzgesetzes (§4 Abs. 3 KKG) hingewiesen werden.
Ist Gefahr im Verzug, wenn beispielsweise ein Kind in bedrohlichem Zustand gesehen und eine stationäre Aufnahme oder Einweisung des Kindes verweigert wird, empfiehlt es sich, die Polizei hinzuzuziehen. Die Polizei verfügt über die Möglichkeit, kurzfristig einzuschreiten und das Kind zu sichern sowie weitere Maßnahmen zur Klärung des Falles zu veranlassen. In sehr kritischen Fällen kann dies wichtig sein und man sollte sich nicht scheuen, von dieser Möglichkeit Gebrauch zu machen.

Jugendliche Gewaltopfer lehnen die Zuweisung in eine Gewaltambulanz oder Klinik vielleicht ab. Welchen Handlungsspielraum sehen Sie für die behandelnden Ärzt*innen in solch einem Fall?

Je älter die Kinder und Jugendlichen sind, desto einwilligungsfähiger und selbstbestimmter werden sie in der Regel. Hier muss der behandelnde Arzt abwägen. Wichtig ist auch hier das Gespräch und das offene Ohr der Ärztin beziehungsweise des Arztes und eventuell das konkrete Nachfragen. Es kann sinnvoll sein, weitere Termine anzubieten und im Kontakt zu bleiben, damit Vertrauen entsteht. In akuten Fällen, beispielsweise nach sexuellem Übergriff oder dem Verdacht auf eine Gabe von KO-Mitteln bei gleichzeitigem Verdacht auf körperliche oder sexuelle Gewalt, empfiehlt sich auch hier zur Spurensicherung der umgehende Einbezug der Rechtsmedizin. Im Einzelfall ist es zudem erforderlich, zu prüfen, ob ein Einbezug des Jugendamts oder – zum Beispiel bei Vorliegen schwerer Verletzungen – eine Anzeige sinnvoll wäre.

In welchen Bereichen wünschen Sie sich mehr Kooperation?

Derzeit hängt es noch viel zu stark von Einzelfallentscheidungen ab, ob das Jugendamt eingeschaltet wird, eine Anzeige erfolgt oder eine rechtsmedizinische Untersuchung veranlasst wird. Letzteres liegt auch daran, dass Gewaltambulanzen noch vielerorts fehlen. Ich wünsche mir einen flächendeckenden Ausbau solcher Angebote und auch, dass diese ausreichend bekannt sind und genutzt werden.
Es gibt zwar für den ärztlichen Bereich eine Kinderschutzleitlinie, aber gerade für den „außerklinischen“ Bereich braucht es zudem bessere Standards für das Vorgehen in Kinderschutzfällen, und eine noch engere Kooperation aller beteiligten Institutionen.

Haben Sie einen persönlichen Rat an Kinder- und Jugendarztpraxen?

Denken Sie an die Möglichkeit, dass Befunde auch durch Gewalt entstanden sein können, vertrauen Sie auf Ihr Gefühl, schauen Sie hin und nicht weg und holen Sie sich fachliche Unterstützung in Verdachtsfällen oder binden das Kind an eine Klinik mit Kinderschutzteam an. Kinder sind abhängig davon, dass das Umfeld – insbesondere auch deren behandelnde Ärztinnen und Ärzte – aufmerksam sind und reagieren, wenn Auffälliges bemerkt wird. Machen Sie von den Möglichkeiten wie einer Einbindung der Rechtsmedizin, des Jugendamts oder, in kritischen Fällen, auch einer Anzeige Gebrauch.

Das Interview führte Susanne Schöninger-Simon